Светолечение

Лечение инфракрасным и видимым излучением

Инфракрасные (ИК) лучи – это тепловые лучи, которые, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.

Механизм действия:

1. местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30-60 мин исчезает;
2. спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока;
3. увеличение проницаемости стенок капилляров;
4. усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов;
5. высвобождение биологически-активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров;
6. противовоспалительный эффект – повышение местного лейко - и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов;
7. ускорение обратного развития воспалительных процессов;
8. ускорение тканевой регенерации;
9. увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции;
10. рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры - уменьшение болей, связанных с их спазмом.
11. Противозудное действие, т.к. изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.

Противопоказания:

1. злокачественные новообразования;
2. тенденция к кровотечениям;
3. острые гнойно-воспалительные заболевания

Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.

При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с инфракрасными. Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.) Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15-30 мин, на курс лечения до 25 процедур.

Лечение ультрафиолетовым излучением

Виды ультрафиолетового излучения:

• УФ «А» (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;
• УФ «В» (средневолновые) – от 315 до 280 нм;
• УФ «С» (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.

Механизм действия:

1. нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека;
2. часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влияние в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена;
3. фотоэлектрический эффект - отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а, следовательно, и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой;
4. возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях;
5. бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерий и повышение реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови);
6. фотолиз – распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ;
7. при воздействии ультрафиолетового излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям;
8. изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов);
9. стимуляция образования витамина Д.

Под влиянием интенсивного УФО на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ «А» УФ «С» обладают выраженным бактерицидным действием.

Селективная фототерапия (СФТ).

Применение УФ «В» и УФ «А» лучей в дерматологии получило название селективной фототерапии (СФТ). Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область «А» оказывает средневолновое УФ-излучение. Заболевания, при которых используется селективная фототерапия:

• Вульгарные угри
• Розовый лишай
• Дерматит (экзема)
• Псориаз
• Красный плоский лишай
• Грибовидный микоз
• Парапсориаз
• Пиодермиты
• Фотодерматозы
• Зуд (особенно при почечной недостаточности)
• Алопеция
• Витилиго
• Нейродермит
• Ихтиоз и т.д.

Применяют две основные методики УФО: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:

1. Люминесцентные эритемные лампы и люминесцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики.
2. Бактерицидные лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФ «С»

Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 нм до 313 нм УФ-В излучений, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.

Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0.05- 0.1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФ-В на 0.1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно 25-30 процедур.

Механизм действия УФ-В лучей:

• снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов
• влияние на метаболизм витамина «D» в коже, коррекция иммунных процессов в коже
• фотодеградация медиаторов воспаления
• фактор роста кератиноцитов

СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.

Местные побочные эффекты СФТ:

• ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
• отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз)

Противопоказания:

1. доброкачественные и злокачественные новообразования;
2. катаракта;
3. патология щитовидной железы;
4. инсулинозависимый сахарный диабет;
5. острый инфаркт миокарда;
6. гипертоническая болезнь, инсульт;
7. суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек;
8. активный туберкулез внутренних органов, малярия;
9. повышенная психоэмоциональная возбудимость;
10. острые дерматиты;
11. красная волчанка, вульгарная пузырчатка;
12. повышенная фоточувствительность;
13. фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.)
14. псориатическая эритродермия

Комбинированная терапия с УФЛ-В

СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения как терапия метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинатом, ацитретином); ПУВА-терапия, а также наружными средствами – деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции.

Режим Гокермана – комбинация УФ-В излучения с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза. Препарат дегтя (1%-5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.

Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и «дегтярными» ваннами. Также применяется при псориазе.

Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и УФ «А».

Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии УФ «А» (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания с ее псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.

Группы псораленов:

• для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);
• для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический препарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).

Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.

С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:

• Вульгарные угри
• Фотодерматозы
• Гнездная плешивость
• Пурпурозно-пигментный дерматоз
• Парапсориаз
• Псориаз
• Дерматит (экзема)
• Лихеноидный питириаз
• Кольцевидная гранулема
• Зудящие высыпания при ВИЧ-инф
• Красный плоский лишай
• Пигментная крапивница
• Грибовидный микоз
• Витилиго
• Хроническое состояние «Трансплантат против хозяина»

ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см2, в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке, различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром.

Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от УФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.

Противопоказания для использования ПУВА:

• индивидуальная непереносимость препаратов
• острые желудочно-кишечные заболевания
• сахарный диабет, тиреотоксикоз
• гипертоническая болезнь
• туберкулез, беременность
• кахексия, катаракта, опухоли
• повышенная фоточувствительность
• суб- и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца, нервной системы
• заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в т. ч. красную волчанку, пигментную ксеродерму и альбинизм)
• злокачественная меланома, беременность и афакия (т. к. отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки).

Нецелесообразно проводит ФТХ детям и лицам моложе 18 лет, пациентам старше 55 лет.

Побочные эффекты:

• ближайшие – жжение и эритема кожи, тошнота, кожные боли, сухость кожи, боль в области сердца
• отдаленные – плоскоклеточная карцинома кожи, катаракта, «старение» кожи, индуцирование аутоиммунных процессов.

Комбинированное лечение с ПУВА-терапией – для снижения кумулятивной дозы и повышения эффективности ФТХ ее комбинируют с топическими кортикостероидами, антралином, кальципотриолом, ароматическими ретиноидами (ацитретином, этретинат) – Ре-ПУВА-терапия - эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы ультрафиолетового облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40 % меньше, чем у пациентов, получающих только ПУВА-терапию даже при сокращении дозы УФ «А» на 50 %. Чаще всего прием этретината начинается за 7-10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяется, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 месяца.

Фотоферез (экстракорпоральная ФТХ)- периодический лейкоферез, производимый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФ «А» лучами, в специальной установке, через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло.

Показания:

• грибовидный микоз
• вульгарная пузырчатка
• хронический артрит
• псориатический артрит
• системная склеродермия